表5      年     區中轉布病項目健康教育前信息表（100人）

填表人：                                                              審核人：          

表6      年     區中轉布病項目健康教育后信息表（100人）

填表人：                                                              審核人：          

表7   布病病例個案調查表

國標碼□□□□□□             病例編碼□□□□□

第一部分：患者基本信息 （1-9 項可從大疫情個案報告卡獲?。?/span>

1．患者姓名：         （患兒家長姓名： ）   

2．性別：⑴男      ⑵女    

3． 出生日期：     年   月   日（如出生日期不詳，實足年齡：   歲   月   天）

4．民族：      

5． 職業：⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學生⑷教師⑸保育保姆⑹飲食從業人員⑺商業服務⑻醫務人員⑼工人⑽民工⑾農民⑿牧民⒀漁（船）民⒁干部職員⒂離退人員⒃家務待業⒄其他，請注明：⒅不詳

6. 從事感染布病的高風險職業：⑴飼養⑵放牧⑶屠宰工⑷皮毛加工工人⑸乳肉加工銷售人員⑹畜產品收購、販運人員⑺獸醫⑻實驗室人員⑼其他，請注明：（10）不從事

7． 現地址：       ?。ㄗ灾螀^、直轄市）      市（地區）       縣（市、

區）       鎮   （鄉）村       （街道） （門牌號）

8． 聯系電話：                

9． 發病日期：      年   月   日

10．診斷日期：      年   月   日

11. 報告日期：      年   月   日

12. 病程分期：（1）急性期        （2）亞急性期          （3）慢性期

13. 本次患布病是否住院治療：13.1是，住院時間為      天 ；   13.2否

第二部分：暴露史調查

1. 你是否有牲畜及其制品接觸史：□是 □否 □不清楚（如“否”或“不清楚”跳至題目2）

1.1 接觸牲畜種類（可多選）：□ 牛 □ 羊 □ 豬 □ 狗 □ 鹿 □ 其他，請注明：                  

1.2 主要接觸方式有（可多選）：□ 飼養□放牧 □ 屠宰 □ 產品（肉、奶、皮毛等）加工□ 販運 □ 交易□ 獸醫 □實驗室 □ 接種疫苗，型號為：            

□ 其他，請概要描述：                  

1.3 可能感染地點：□在家里 □工作場所（如屠宰廠、養殖廠、皮毛加工廠等），請注明工作場所具體名稱和地址：                                   □ 其他，請注明：                    

1.4 可能傳染源去向：                  

1.5 是否有共同接觸人員：□ 是 □ 否 □ 不清楚 （如選“否”或“不清楚”跳至題目2）

1.6 共同接觸人員

2.  您是否食用過未煮熟的牛羊肉、奶，或食用過生奶及奶制品？

2.0 是，深入追問食物來源。□ 否 □ 不清楚（如選“否”或“不清楚”跳至題目3）

2.1 具體食用了什么：              

2.2 牌子、生產廠家、生產批次等：              

2.3 食用時間及購買時間等：              

2.4 剩余食物去向：              

2.5 是否有同食人員：□ 是 □ 否 □ 不清楚 （如選“否”或“不清楚”跳至題目3）

2.6 同食人員

3．你是否到過布病流行區？ □ 是 □ 否 □ 不清楚

第三部分：臨床表現

1．癥狀體征

1.1 發熱              ⑴有□     ⑵無□

1.2 發熱持續（天）______

1.3 多汗              ⑴有□     ⑵無□

1.4 肌肉、關節酸痛    ⑴有□     ⑵無□

1.5 乏力              ⑴有□     ⑵無□

1.6 肝腫大            ⑴有□     ⑵無□

1.7 脾腫大            ⑴有□     ⑵無□

1.8 淋巴結腫          ⑴有□     ⑵無□

1.9 睪丸腫大          ⑴有□     ⑵無□

1.10 并發癥：⑴有，請注明：__________⑵無□

2.  實驗室檢查結果

2.1 初篩試驗：

虎紅平板凝集試驗：                      ⑴陽性□    ⑵陰性□  ⑶未做□

布魯氏菌培養物涂片革蘭染色檢出疑似布魯氏菌： ⑴是 □ ⑵否 □  ⑶未做□

2.2 確診試驗：

試管凝集試驗（滴度）：            

分離出布魯氏菌：                       ⑴是□     ⑵否□    ⑶未做□        

調查單位：_________    調查人員：______   調查日期：      年   月   日

布魯氏菌病健康教育調查問卷

高危人群防護行為調查表

一、調查對象基本信息

1、姓名：（        ）

2、性別：（1）男，（2）女。

3、年齡：（   ）歲。

4、民族：①漢族，②滿族，③回族，④其他 。

5、職業：①牛羊養殖戶，②牧民，③屠宰人員，④皮毛加工人員，⑤乳及乳制品加工人員，⑥布病防治和檢測人員，⑦獸醫，⑧農民，⑨其他_____ 

6、文化程度：①文盲  ②小學    ③中學  ④中專  ⑤大專   ⑥大學及以上。

7、居住地：（       ）?。?    ）縣市區（    ）鄉鎮社區（   ）村社組。

8、飼養的牲畜類別：A牛         B羊      

9、養殖牲畜養殖方式：A圈養      B放養        C其它（具體描述）        

10、飼養牲畜近幾年有沒有流產或死胎的現象？A沒有       B偶爾有

二、養殖情況（高危人群防護行為調查表）單選題

11、您在購買牲畜時是否查看布病檢疫證明？   A是    B否

12、您在日常飼養牲畜是否接種過布病疫苗？      A是    B否

13、您覺得家中飼養的牲畜一旦感染布病，是否應該及時捕殺或無害化處理？   A是    B否

14、您家中牲畜棲息地或圈舍是否定期進行消毒處理？   A是    B否

15、您從事牛羊剪羊毛、接生、屠宰、皮毛加工等工作時，是否采取戴口罩、手套，穿工作服等防護措施？

A是     B否

16、 您及家人平常是否食用生奶、生肉？   A是    B否

17、 您覺得家中小孩與羊羔玩耍是否能感染布病？

A是    B否

18、您覺得家中飼養的牲畜如果出現流產、死羔等現象是否進行無害化處理？

A是    B否

19、您飼養的牲畜一旦生病后，是否會盡快出售？

A是    B否

20. 在冬季，您家中飼養小羊羔是否放至人居室內飼養？

A放過   B未放過

調查單位：                         調查人員                調查時間：          

普通人群布病防治知識知曉情況調查表

一、調查對象基本信息

1、姓名：（        ）

2、性別：（1）男，（2）女。

3、年齡：（   ）歲。

4、民族：①漢族，②滿族，③回族，④其他 。

5、職業：①農民，②干部，③工人，④學生，⑤廚師，⑥其他___。

6、文化程度：①文盲  ②小學    ③中學  ④中專  ⑤大專   ⑥大學及以上。

7、居住地：（       ）?。?    ）縣市區（    ）鄉鎮社區（   ）村社組。

二、普通人群布病防治知識知曉情況調查表     單選題

8、您認為布病（懶漢病、蔫吧病、羊病、扒床病）對人和牲畜有健康損害嗎？

A不會，   B會。

9、人得布病主要是哪些家畜傳染的？

A  病雞、鴨、鵝   B病羊、牛、豬、鹿   C不知道

10、您認為下面哪些行為容易患上布??？

1 飼養、放牧、接羔、剪毛、屠宰不戴防護用品

2 吃未煮熟了的牛、羊肉或烤串及消毒不徹底的乳制品

3 不知道

A  1、2 ，       B  1，     C 2 ，    D 3

11、您知道人患了布病有什么癥狀？

A 發燒、多汗、乏力、肌肉關節疼痛、睪丸腫大

B 尿頻、尿急、尿痛

C 不知道

12、您認為懷疑自己患了布病該怎么辦？

A 無所謂，不做任何處理

B 到正規醫療機構診斷治療或疾控中心（地病辦）進行咨詢

C在家里隨便吃點止痛藥或到小診所打兩天點滴

13、您家牛羊得了布病后如何處理？

A宰殺后吃掉  B畜牧部門捕殺處理  C繼續喂養   D賣給別人

14、您認為家畜一旦患了布病有哪些表現？

A 很快死亡

B 沒什么表現

C 流產、早產、死胎、不孕、產奶量下降、個體瘦弱等

D 不知道

15、您認為布病能治愈嗎？ 

A 不治之癥 

B 不用治療、不會對身體造成影響

C 急性期正規治療是可以治愈的

16、您認為平時加工切、剁牛羊肉時不戴橡膠手套有可能會感染布病？

 A不會  B不知道，C會感染

17、您認為得了布病后不及時治療會有什么后果？A易轉為慢性布病 B不知道 C死亡。

調查單位：                      調查人員                調查時間：